Председателю экзаменационной комиссии по проверке и оценке необходимых знаний водителей автотранспортных средств, перевозящих опасные грузы, и кандидатов в консультанты по вопросам безопасности перевозки опасных грузов автомобильным транспортом в Северо-Западном федеральном округе

З А Я В Л Е Н И Е

№ _________ «_____» ___________20____г.

Прошу выдать мне свидетельство ДОПОГ о подготовке водителя автотранспортного средства, перевозящего опасные грузы.

Фамилия ________________________________________________________________________________
(заполняется в именительном падеже печатными буквами)
Имя _____________________________________________________________________________________
(заполняется в именительном падеже печатными буквами)
Отчество ________________________________________________________________________________
(заполняется в именительном падеже печатными буквами)

Дата рождения: число _________ месяц ___________________________год _______________________

Место рождения __________________________________________________________________________
(заполняется в именительном падеже печатными буквами)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность ______________________________________________________ 
Серия _____________ № ____________________ Дата выдачи __________________________________
Кем выдано _____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Домашний адрес: город ___________________________ улица _________________________________ дом __________ корп. ___________ кв. ________________________________________________________
Телефон:/моб./_______________________________________ /дом./________________________________
Место работы ____________________________________________________________________________
Должность _______________________________________________________________________________

Дата сданного экзамена «___________» ________________________________ 20_______г.

Настоящим заявлением, в соответствии со статьями 3, 6, 9, 12 Федерального закона от 27.07.2006          № 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие экзаменационной комиссии по проверке и оценке необходимых знаний водителей автотранспортных средств, перевозящих опасные грузы, и кандидатов в консультанты по вопросам безопасности перевозки опасных грузов автомобильным транспортом в Северо-Западном федеральном округе, на обработку моих персональных данных (фамилию, имя, отчество, дату рождения, адрес места жительства, домашний и мобильный телефон, личную подпись, электронную подпись), в том числе на передачу третьим лицам, с целью оформления и выдачи свидетельства ДОПОГ о подготовке водителя автотранспортного средства, перевозящего опасные грузы, сроком на время действия вышеуказанного свидетельства.

«______» _____________________ 20_____ г. _______________________ /_________________________/
                                                                            (личная подпись)             (расшифровка подписи)